เลขที่ขอ
26157
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
วัดหลวงปู่อี๋ ขอใช้รถพยาบาล
เพื่อ
--ออกหน่วยปฐมพยาบาล ร่วมกับ อบจ./ พขร. ถ่ายสำเนาบัตรประชาชนไปด้วย
มีคนนั่ง
1
คน
ในวันที่
ี่
12-09-2561
เวลา
7. 45
ถึงวันที่
14-09-2561
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
มนัสวี พันธ์เจริญ ไปเอง 2.
สมถวิล ทาหอม ไปเอง 3.
มีอุปกรณ์ ที่ opd 2 กล่อง
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
