ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26159

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนพลูตาหลวงวิทยา และโรงเรียนบ้านเขาบายศรี

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากนักเรียนชั้นมัธยมศึกษา(ใช้เวลาตรวจฟันประมาณ 1 ชม.) และมาส่งทำฟันเด็กนักเรียนประถมศึ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-09-2561 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 14-09-2561 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน