เลขที่ขอ
26174
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
โรงพยาบาลพระปกเกล้าจันทบุรี จ.จันทบุรี *** ขออนุญาตออกนอกเขตจังหวัด ***
เพื่อ
--ประชุมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง การปฏิบัติการวิจัยทางคลินิกที่ดี ( GCP )
มีคนนั่ง
1
คน
ในวันที่
ี่
17-09-2561
เวลา
06.00
ถึงวันที่
21-09-2561
เวลา
19.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
เพชรา 2.
อุทัยวรรณ 3.
สมหมาย
4.
รินรดา 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
