ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26176

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สะพานเลียบทะเลชลมารควิถี 84 พรรษา อ.เมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมกิจกรรม ชวนวิ่งเพื่อสุขภาพ Nurses Run 2018 for Health ระยะทาง 2.5/5/10.5 กิโลเมตร มีคนนั่ง 20 คน

ในวันที่ี่ 17-09-2561 เวลา 04.00 ถึงวันที่ 28-10-2561 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. คนอื่นๆอีก 19 คน 3. รวม 20 คน

4. ได้เขียนบันทึกข้อความและผอ.อนุ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน