ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26180

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ทำหมัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-09-2561 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 19-09-2561 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบุษบา กันแก้ว 2. น.ส.แสงระวี สุวรรณประเภา 3. นางสมถวิล ทาหอม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน