ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26184

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนเกล็ดแก้ว

เพื่อ --ให้บริการอุดฟันและเคลือบร่องฟันเด็กนักเรียน ( ติดตั้งเครื่องมือวันแรก ) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 19-09-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-09-2561 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. รับเครื่องมือที่ซัพพลาย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน