ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26193

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมยุทธศาสตร์ มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 24-09-2561 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 26-09-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพิมลพร คดีธรรม 2. มัตติ่น บุญพยุง 3. เพชรา คำแย้ม

4. ฉัตรกุล มณีพรหม 5. และคณะ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน