ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26199

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนนงนุช

เพื่อ --ร่วมงานเลี้ยงมุฑิตาจิต ประชุมวิชาการ สสจ.ชลบุรี มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 26-09-2561 เวลา 17.30 ถึงวันที่ 27-09-2561 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน