ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26207

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมจอมเทียนปาล์มบีช โฮเต็ล แอนด์ รีสอร์ท จ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการประจำปี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-10-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 04-10-2561 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปราณี ชัยมงคล 2. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน