ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26222

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปบ้านผู้บริจาคเงินให้โรงพยาบาล ซอยสุขุมวิท 35

เพื่อ --รับบริจาคเงินให้โรงพยาบาล มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-10-2561 เวลา 09.15 ถึงวันที่ 05-10-2561 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผอ.นพ.ชีวิน ประพันธ์ 2. เพชรา 3. มยุรี

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน