ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26231

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลเกาะจันทร์

เพื่อ --พัฒนาและดูการใช้งานโปรแกรม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-10-2561 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 10-10-2561 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อัจฉรา ศรีเพริศ 2. ประไพ อินตรา 3. ราตรี จารุแพทย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน