ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26235

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ว่าการอำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ร่วมพิธีบำเพ็ญกุศลและกิจกรรมน้อมรำลึกเนื่องในวันคล้ายวันสวรรคต มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 10-10-2561 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 13-10-2561 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน