ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26244

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ร่วมกิจกรรมวันพยาบาลแห่งชาติและประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-10-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-10-2561 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. อุทัยวรรณ 3. ธ นญา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน