ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26275

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมแก้วเจ้าจอม อบจ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรมเชิงปฏิบัติการการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองสำหรับพยาบาล(หลักสูตร3วัน) มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 26-10-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-11-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.อรัญญา เปี่ยมพงษ์ศานต์ 2. ภก.ศุจิกา ศรีวรากร 3. สมหมาย สมบุญ

4. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 5. อารี จำปา

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน