ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26287

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักสงฆ์ กม.8

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 30-10-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-11-2561 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรรณลิน นิลรัตน์ 2. นางสุชารี ยมกาล 3. นางสาวอรดี กู่แก้ว

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน