ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26304

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านอนุบาลเตาถ่าน

เพื่อ --ขนเครื่องมือทันตกรรมไปติดตั้ง รับส่งของที่ ซับพลาย ทิ้งขยะ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 08-11-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-11-2561 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน