ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26319

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านช่องแสมสาร

เพื่อ --ออกหน่วยทำฟันเด็กนักเรียน (มีขนเครื่องมือกลับจากรร. ขอเป็นรถกระบะค่ะ) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-11-2561 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 14-11-2561 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. นางปิยมาศ จรัญญา 3. นางวรินทร นาคนิยม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน