ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26337

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี(ขับเอง)

เพื่อ --ประชุมITA มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-11-2561 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 27-11-2561 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ดลนภา สุขสวัสดิ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน