ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26351

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สิริกิติ์ สนามกีฬา กม.5

เพื่อ --ส่งเจ้าหน้าที่ไปร่วมงานหมอชวนวิ่ง, ตามรับเจ้าหน้าที่ระหว่างทางและจาก สนามกีฬา กม.5 กลับ รพ. มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 21-11-2561 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 22-11-2561 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน