ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26352

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สิริกิติ์

เพื่อ --ไปงานหมอชวนวิ่ง (คุณพิมลพรขับเอง) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 21-11-2561 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 22-11-2561 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณพิมลพร คดีธรรม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน