ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26362

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.นาจอมเทียน

เพื่อ -ส่งเจ้าหน้าที่เพื่อให้บริการอุดฟันและเคลือบหลุมร่องฟันนักเรียนโรงเรียนบ้านอำเภอ (มีเครื่องมือที่-รับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 23-11-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-11-2561 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน