ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26364

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บางเสร่ (รถตู้ 2 คัน)

เพื่อ --นักศึกษาแพทย์ดูงาน มีคนนั่ง 18 คน

ในวันที่ี่ 26-11-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-11-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิสุภา ไสยจิตร์ 2. และ คณะ นักศึกษาแพทย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน