ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26375

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุม MCH Board (งานอนามัยแม่และเด็ก) มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 27-11-2561 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 28-11-2561 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. นวก.สาธารณสุข สสอ.สัตหีบ 3. นางวาสนา คำแก้ว

4. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน