ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26377

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมิติเวช ศรีราชา

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 28-11-2561 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 29-11-2561 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. จริญญา บุญรอดรักษ์ 3. รินรดา จันทร์เจริญ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน