ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26389

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ว่าการอำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ทำบุญตักบาตรข้าวสารอาหารแห้ง และพิธีถวายถานพุ่มราชสักการะ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 03-12-2561 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 05-12-2561 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน