ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26398

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล (แอมไหนก็ได้) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 04-12-2561 เวลา 04.15 ถึงวันที่ 09-12-2561 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. ธัญรัศม์ 3. จรัสศรี

4. พิมล 5. สมพงษ์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน