ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26399

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เขาสามมุก

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล (แอม 4) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-12-2561 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 09-12-2561 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. ธัญรัศม์ 3. สว่างพงษ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน