ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26409

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ่อวิน ต.บ่อวิน อ.ศรีราชา จ.ชลบุรี

เพื่อ --ออกหน่วยพอ.สว. มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 07-12-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-12-2561 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรินทร นาคนิยม 2. นางปิยมาศ จรัญญา 3. นางสาวฉัตนชนก สาระพากร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน