ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26441

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลมหาวิทยลัย บูรพา

เพื่อ --ประชุมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง diabetic foot managment มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 17-12-2561 เวลา 07:30 ถึงวันที่ 21-12-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ประภัสสร แดงดีมาก 2. เดือนนภา อินยิ้ม 3. ณัฐญานันท์ เล็กเลอสรรค์

4. สุดารัตน์ บุญเทียม 5. สุนิดา ยังศิริ , ณัฐยาน์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน