เลขที่ขอ
26449
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.สต.นาจอมเทียน และโรงเรียนหนองจับเต่า
เพื่อ
--นำเครื่องมือไปติดตั้งที่โรงเรยีน และรับเครื่องมือที่นึ่งแล้วจากนาจอมเทียนไปโรงเรียน( มีคนนั่งไปด้วย
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
18-12-2561
เวลา
13.30
ถึงวันที่
19-12-2561
เวลา
15.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2.
นาง ปิยมาศ จรัญญา 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน