ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26460

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.วัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ --ขนเครื่องมือทันตกรรมไปติดตั้ง ส่งเครื่องมือที่ซับพลาย. ขนเครื่องมือกลับ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 20-12-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-12-2561 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน