ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26463

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดบางเสร่คงคาราม และโรงเรียนหนองจับเต่า

เพื่อ --รับเครื่องมือกลับมาติดตั้งที่โรงเรียนหนองจับเต่า(ไม่มีเจ้าหน้าที่นั่งแต่มีคนดูแลเครื่องมือค่ะ) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 21-12-2561 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 24-12-2561 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน