ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26490

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมเด็จ ณ ศรีราชา อำเภอศรีราชา

เพื่อ --ศึกษาดูงานของนิสิต มีคนนั่ง 15 คน

ในวันที่ี่ 03-01-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 08-01-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นิสิตแพทย์จุฬา 15คน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน