ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26500

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.7 ซอย 109 พลูตาหลวง

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 07-01-2562 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 09-01-2562 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรี ยวงลำใย 2. นางสุชารี ยมกาล 3. นางสาวอรดี กู่แก้ว

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน