ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26508

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.นาจอมเทียน

เพื่อ --นำเครื่องตรวจจอประสาทตาไปติดตั้ง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-01-2562 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 17-01-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน