ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26519

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดทุ่งโปรง ซอยเขาหมอน

เพื่อ --ออกหน่วยทำฟันเคลื่อนที่ (มีเครื่องมือไปติดตั่งที่วัด ขอเป็นรถตู้ทันตกรรมค่ะ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-01-2562 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 18-01-2562 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน