ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26527

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ --จัดสถานที่หน่วยแพทย์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-01-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-01-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสาวอรดี กู่แก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน