ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26530

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.2 พลูตาหลวง

เพื่อ --ประชาคมหมู่บ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-01-2562 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 18-01-2562 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นางสาววรรณา เสียงวิลัย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน