ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26537

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ขอใช้รถ Ambulance ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ วัดทุ่งโปรง

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-01-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-01-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณี กระจ่างโยธิน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน