ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26539

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ขอใช้รถพยาบาล ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ โรงเรียนวัดหนองจับเต่า

เพื่อ --ออกหน่วยแพทยืเคลื่อนที่ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-01-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 01-01-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา คำแย้ม 2. อารี จำปา 3. หมอหมิว กันยารัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน