เลขที่ขอ
26545
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
วัดเขาบายศรี
เพื่อ
--ออกหน่วยอำอภอยิ้มเคลื่อนที่ (มีเตียงสนาม ขอเป็นรถกระบะค่ะ)
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
18-01-2562
เวลา
13.30
ถึงวันที่
24-01-2562
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
ทพญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ 2.
นางรัตนา สังข์ทองงาม 3.
นางสาวฉัตนชนก สาระพากร
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
