ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26556

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --เดินทางไปขึ้นรถที่สสจ.ชลบุรี เพื่อไปดูงานที่ โรงพยาบาลปทุมธานี ( ไปส่งที่ สสจ.ชลบุรีและไปรับที่ สสจ. มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 21-01-2562 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 01-01-2562 เวลา 21.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. มัตติ่น 3. ศูนย์คอมฯ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน