ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26616

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ --อบรมเชิงปฏิบัติการการดูแลแบบประคับประคองและครอบครัว มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-02-2562 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 26-02-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเสาวภาคย ป้อมนาก 2. นางดลหทัย หยอยสระ 3. นางรัชนี ทองเต็ม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน