ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26623

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง อ.บางละมุง. จ.ชลบุรี

เพื่อ --รับเครื่องมือ ที่ส่งอบ gas มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 15-02-2562 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 18-02-2562 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. ไม่มี / ฝากพขร.ไปเอาค่ะ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน