ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26638

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ขึ้นรถสสจ.ชลบุรี (ขับรถเอง)

เพื่อ --ประชุม ตรวจสอบภายใน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-02-2562 เวลา 05.30 ถึงวันที่ 26-02-2562 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพรขับเอง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน