ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26643

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบจ.สสจ.ชลบุรี (รถตู้)

เพื่อ --ประชุมกองทุนฟื้นฟู,ประชุมสูงดีสมวัย มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 21-02-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 22-02-2562 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางวรรณลิน นิลรัตน์ 3. จนท.สสอ. รวมทั้งหมด10คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน