ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26653

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการจิตเวช มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-02-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 04-03-2562 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำใย 2. วาสนา คำแก้ว 3. ขนิษฐา สีหวงษ์

4. บัวแก้ว แต่งแดน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน