ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26661

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ท่าเรือจุกเสม็ด

เพื่อ --ประชุมการซ้อมแผนฉุกเฉิน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-03-2562 เวลา 12.45 ถึงวันที่ 04-03-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพรขับเอง 2. จริญญา 3. ผอ.ชีวิน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน