ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26671

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ --รับเครื่องมืออบแก๊สจากรพ.บางละมุง มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 04-03-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-03-2562 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ไม่มีคนไปด้วย ฝาก พขร.ไปรับ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน