เลขที่ขอ
26703
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
สสจ.ชลบุรี
เพื่อ
--ประชุมวางแผนพัฒนารูปแบบบริการที่ไร้รอยต่อในระยะกึ่งเฉีบบพลันสำหรับผู้สูงอายุ
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
19-03-2562
เวลา
11.30
ถึงวันที่
21-03-2562
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นพ.คุณัชน์ จิตต์สายชล 2.
นางสมหมาย สมบุญ 3.
นางจิตสุภา ไสยจิตร์
4.
นางปารดา ถนอมศรี 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
